Karpaltunnelsyndrom (KTS)

in Wien und Baden bei Wien

Es dürfte wohl jeder von uns das unangenehme taube und kribbelige Gefühl kennen, wenn einem die Hand kurzzeitig einschläft. Für die meisten Menschen vergeht dieses Unbehagen jedoch rasch. Doch für diejenigen, die am Karpaltunnelsyndrom leiden, gestalten sich ähnliche Beschwerden zu einer wiederkehrenden Belastung, begleitet von anhaltenden Schmerzen. Die Diagnose des Karpaltunnelsyndroms kann in der Regel bereits während des ersten Beratungsgesprächs erfolgen. Ich stehe Ihnen dabei gerne beratend zur Seite und erläutere Ihnen sowohl die operativen als auch die nicht-operativen Therapiemöglichkeiten. In enger Zusammenarbeit mit anderen Fachärzten strebe ich stets die optimale Behandlung des Karpaltunnelsyndroms an.

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Karpaltunnelsyndrom im Überblick

Unter einem Karpaltunnelsyndrom versteht man ein Taubheitsgefühl in den Fingern, das bis in den Arm übergehen kann, begleitet von zusätzlichen Schmerzen in der Hand. Dieser Engpass im Handgelenk kann zu langfristig bleibenden Beeinträchtigungen führen.

 

Definition eines Karpaltunnelsyndroms

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) zählt zu den Nervenkompressionserkrankungen und stellt ein Engpasssyndrom des Nervus medianus im Bereich der Handwurzel dar. Es handelt sich um eine Einengung des Handmittelnervs, der durch den Karpaltunnel im Handwurzelknochen führt. 

Welche Rolle spielt der Karpaltunnel bei einem Karpaltunnelsyndrom?

Der Karpaltunnel fungiert als Kanal in der Handwurzel, begrenzt durch Knochen und Bindegewebe und befindet sich an der Innenseite von Handgelenk und Handwurzel. Innerhalb dieses Kanals verlaufen Sehnen sowie der Mittelnerv (Nervus Medianus), der die Empfindungsfähigkeit und Beweglichkeit des Daumenballens und bestimmter Handbereiche steuert. Im Falle von Schwellungen im Karpaltunnel kann der Mittelnerv unter Druck geraten, was zur Auslösung des Karpaltunnelsyndroms führt. Zwar können die Beschwerden von selbst abklingen, in einigen Fällen halten sie jedoch länger an.

 

Wodurch kann das Karpaltunnelsyndrom hervorgerufen werden?

Das Karpaltunnelsyndrom entsteht durch eine Einklemmung (Kompression) des Mittelnervs. Diese ist bedingt durch eine Schwellung des Gewebes um oder im Karpaltunnel oder durch Bindegewebestränge, die sich am inneren Handgelenk bilden. Der anatomische Engpass betrifft den Nervus medianus unterhalb des quer verlaufenden Handgelenksband (Ligamentum carpi transversum). Über- und Fehlbelastungen, einseitige Tätigkeiten, Handgelenksverletzungen, Diabetes mellitus sowie wiederholte Sehnenscheidenentzündungen können das Syndrom begünstigen. Auch Schwangere haben aufgrund von Flüssigkeitsansammlungen im Gewebe ein leicht erhöhtes Risiko. Akute Beschwerden treten meist nicht plötzlich auf und werden in der Regel durch Entzündungen, Verletzungen oder Blutungen im Handgelenk verursacht.

 

Symptome des Karpaltunnelsyndrom

Die Symptome des Karpaltunnelsyndroms zeichnen sich durch Schmerzen, Parästhesien (Kribbeln, Ameisenlaufen) und andere unangenehme Empfindungen in den betroffenen Bereichen aus.

 

Frühe Symptome des Karpaltunnelsyndroms (Anfangsstadium)

Zu den Symptomen im Anfangsstadium des Karpaltunnelsyndroms gehören Schmerzen und Empfindungsstörungen (Parästhesien) im Versorgungsgebiet des Mittelnerv. Vor allem in Mittel- und Ringfinger, später auch Daumen und Zeigefinger, treten kribbelnde Missempfindungen auf. Diese sind häufig begleitet von Schmerzausstrahlung in den Arm. Vor allem mechanische Belastungen der Hand, zum Beispiel aufgrund von körperlicher Arbeit, können zu Symptomen führen, die häufig nachts verstärkt auftreten. Die Beschwerden können vorübergehend gelindert werden, indem man die Hand ausschüttelt, reibt, die Finger pumpt oder die Hand in kaltes Wasser hält.

 

Spätere Symptome des Karpaltunnelsyndroms

Im fortgeschrittenen Stadium des Karpaltunnelsyndroms können schwerwiegendere Symptome auftreten, die auf eine chronische Nervenkompression zurückzuführen sind. Dazu gehören eine zunehmende Taubheit in den betroffenen Fingern sowie Beeinträchtigungen der Fingerfertigkeiten. Durch den kontinuierlichen Druck auf den Medianusnerv kann es zu einer Atrophie der Daumenballenmuskulatur kommen, was sich durch einen Rückgang der Muskelmasse und Schwäche beim Greifen manifestiert. Die Daumenballenmuskulatur-Atrophie kann dazu führen, dass die betroffene Person Schwierigkeiten beim Halten und Greifen von Gegenständen hat. Zusätzlich zu den motorischen Beeinträchtigungen können auch Haut- und Nagelveränderungen auftreten. Allerdings treten diese eher selten auf.

 

Ursachen und Risikofaktoren Karpaltunnelsyndrom

Beim Karpaltunnelsyndrom kommt es zu einer Schädigung des Nervus medianus aufgrund einer Verengung des Karpaltunnels. Das tritt häufig auf, wenn bereits eine gewisse anatomische Engstelle vorhanden ist und sich zusätzlich Gewebeschwellung durch mechanische Überlastung, Entzündung oder allgemeine Erkrankungen entwickelt.

 

Zu hohe Muskelspannungen als Ursache?

KTS kann durch dauerhafte Fehlbelastungen und Verrenkungen von Unterarm und Handgelenk ausgelöst werden. Berufliche Tätigkeiten wie Fließband- oder Montagearbeiten können besonders dazu beitragen. Aber auch unfallbedingte Verletzungen wie Knochenbrüche, Sehnenrisse und Sehnenscheidenentzündungen gehören zu den möglichen Auslösern des Karpaltunnelsyndroms.

 

Der Grund für die Entstehung ist der ansteigende Gewebedruck und eine Überlastung des Karpaltunnels. Vor allem einseitige Bewegungen, beispielsweise an der Tastatur, führen zu Verkürzungen an den Beugesehnen der Hände. Dadurch entstehen hohe muskulär-fasziale Spannungen, die zu einer Schwellung der Sehnen führen und den Tunnel verengen. Der Druck im Karpaltunnel beeinträchtigt die Nervenfunktion. Zusätzlich verschlechtert sich durch den Druck die Durchblutung, was zu weiteren Beschwerden führt. Langfristig kann es sogar zu einer dauerhaften Schädigung der Nerven führen.

 

Karpaltunnelsyndrom: Warum steigt der Druck auf Sehnen und Nerven?

Es gibt bestimmte Erkrankungen, die den Druck im Gewebe und das Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom erhöhen können. Dazu zählen Diabetes mellitus, chronisch-entzündliche Gelenkerkrankungen wie Gicht oder Arthrose, Schilddrüsenfehlfunktionen, Tumoren im betroffenen Gewebe und Patienten, die sich einer Dialyse unterziehen.

 

Diese Erkrankungen tragen zu einer verstärkten Belastung des Karpaltunnels bei, was die Wahrscheinlichkeit einer Nervenkompression im Handgelenksbereich erhöht. Der Druck im Karpaltunnel steigt aufgrund eines Missverhältnisses zwischen Tunnelweite und -kapazität sowie seinem Inhalt (Sehnen und Nerven).

 

Bestimmte Risikofaktoren, wie sich wiederholende Bewegungen, erhöhter Kraftaufwand der Hände und das Wirken von Hand-Arm-Schwingungen, können dazu führen, dass Sehnen und Nerven im Karpaltunnel anschwellen und den Druck erhöhen. Berufe wie Fließbandarbeiter, Forstarbeiter, Kassierer, Masseure und Büroangestellte zeigen daher ein erhöhtes Risiko für ein Karpaltunnelsyndrom.

 

Karpaltunnelsyndrom in der Schwangerschaft

In der Schwangerschaft steigt das Risiko für die Entwicklung des Karpaltunnelsyndroms, wobei die Wahrscheinlichkeit in den letzten drei Monaten besonders hoch ist. Bei schwangeren Frauen liegt die Rate zwischen sieben und 62 Prozent im Vergleich zu etwa vier Prozent in der Gesamtbevölkerung. Während der Schwangerschaft kommt es zu morphologischen und physiologischen Veränderungen des weiblichen Körpers, die zu Funktionsstörungen führen können. Hauptfaktoren für KTS bei Schwangeren sind der schwangerschaftsinduzierte Hormonwechsel und die Wasserretention. Wassereinlagerungen entstehen durch einen geschwächten venösen Rückfluss und führen zu Schwellungen im Karpaltunnel, was den Druck auf den Mediannerv erhöht. Zusätzlich spielt die Gewichtszunahme während der Schwangerschaft eine Rolle bei der Entstehung des Karpaltunnelsyndroms. 

Diagnose eines Karpaltunnelsyndroms

In meiner Praxis führe ich zu Beginn ein Anamnesegespräch mit Ihnen, um Ihre Symptome genau zu verstehen. Anschließend erfolgt eine gründliche Untersuchung Ihrer Hand und Ihres Handgelenks. Für eine genauere Diagnose setze ich spezielle Tests ein, die die Beweglichkeit, Empfindlichkeit und mögliche Gefühlsstörungen überprüfen.

 

Um die Rolle des Karpaltunnelsyndroms als Ursache Ihrer Beschwerden zu bestimmen, nutze ich elektrophysiologische Verfahren wie die Elektroneurografie. Dabei messe ich die elektrischen Impulse in den Nerven und kombiniere die Ergebnisse sorgfältig mit Ihren geschilderten Beschwerden, der körperlichen Untersuchung und Ihrer Krankheitsgeschichte. Diese Analyse hilft mir dabei, die bestmögliche Therapie für Sie zu empfehlen.

 

Zusätzlich schließe ich alternative Ursachen für Ihre Symptome aus, indem ich Veränderungen an der Halswirbelsäule und andere Nervenerkrankungen gründlich untersuche. Das ermöglicht es mir, eine genaue Diagnose zu stellen und die richtigen Schritte für Ihre Behandlung zu planen.

 

Tests zur Feststellung eines Karpaltunnelsyndroms

Es gibt verschiedene Tests, die dabei helfen können, ein KTS festzustellen.

 

Motorik- und Sensorik-Überprüfung

Bei diesem Test gebe ich ein rundes Gefäß in die Hand meines Patienten. Bei eingeschränkter Hand-Motorik und -Sensorik fällt es dem Patienten schwer, das Gefäß zu umgreifen. Besonders der Daumen spielt oft nicht richtig mit. Ein sogenanntes "positives Flaschenzeichen" gilt als Indiz für ein Karpaltunnelsyndrom.

 

Phalen-Test

Beim Phalen-Test nehmen Sie die Arme waagerecht und pressen für eine Minute die Handrücken aneinander. Ein positives Ergebnis zeigt sich durch anormale Körperempfindungen wie Taubheitsgefühl oder Schmerzen im Bereich der Handgelenke nach Ablauf der Zeit.

 

Umgekehrter Phalen-Test

Hierbei presst der Patient für 60 Sekunden die Handinnenflächen aufeinander. Allerdings ist dieser Test ist im Vergleich zum Phalen-Test weniger zuverlässig.

 

Hoffmann-Tinel-Zeichen

Bei diesem Test bleiben die Handgelenke zunächst in neutraler Position. Der Bereich des Handgelenks, in dem der Mittelnerv verläuft, wird abgeklopft. Schmerzen oder Gefühlsstörungen bei diesem Test gelten als ein Zeichen für ein Karpaltunnelsyndrom.

 

Karpal-Kompressions-Test

Hierbei befinden sich die Hände ebenfalls in neutraler Position, und der Untersuchende drückt auf den Mittelnerv in Höhe des Karpaltunnels. Wenn sich Karpaltunnelsymptome wie Ameisenkribbeln verstärken oder ausgelöst werden, könnte das auf ein Karpaltunnelsyndrom hinweisen.

 

Flexions-Kompressions-Test

Beim Flexions-Kompressions-Test liegen die Arme meines Patienten ausgestreckt auf einer Unterlage, die Handflächen zeigen nach oben. Ich beuge das Handgelenk um 60 Grad nach oben und drücke mit dem Daumen auf den Nervus medianus im Karpaltunnelbereich. Ein positiver Test zeigt sich durch auftretende Beschwerden.

 

Touniquet-Test

Eine Blutdruckmanschette wird am Oberarm angelegt und über den systolischen Blutdruckwert aufgepumpt. Bei einem Karpaltunnelsyndrom spürt der Patient Gefühlsstörungen, Missempfindungen und Schmerzen im Bereich des Medianusnervs im Handgelenk.

 

Behandlung des Karpaltunnelsyndroms

Welche Behandlung infrage kommt, hängt vom Schweregrad des Karpaltunnelsyndroms ab.

 

Konservative Behandlung

Als ersten Schritt zur Behandlung des Karpaltunnelsyndroms bevorzuge ich konservative Maßnahmen. Dazu gehört beispielsweise die Anwendung von Kälte, die Entzündungen des Nervs dämpfen und damit schmerzlindernd wirken können. Spezielle orthopädische Schienen (Orthesen) stabilisieren das Handgelenk in einer neutralen Position und entlasten den Nervus medianus. Das ist besonders effektiv bei nächtlichen Schmerzen, indem der Druck auf das Handgelenk reduziert wird. In den meisten Fällen führt die Anwendung von Schienen nach vier bis sechs Wochen zu einer deutlichen Verbesserung der Symptome. Sollte nach dieser Zeit keine Besserung eintreten, können alternative Behandlungsmethoden erwogen werden.

 

Zusätzlich können physiotherapeutische Maßnahmen wie Tapen, Koordinations- und Dehnungsübungen sowie das Training mit einer Faszienrolle, die Beschwerden im Frühstadium des Karpaltunnelsyndroms lindern.

 

Eine weitere konservative Therapieoption ist die Infiltration des Karpaltunnels, bei der ich ein lokales Schmerzmittel oder Kortison in die betroffene Stelle des Handgelenks injiziere. Diese Maßnahme wirkt schmerzlindernd, entzündungshemmend und abschwellend, behandelt jedoch lediglich die Symptome, ohne die Ursache des Karpaltunnelsyndroms zu beheben. Die Erfolgsprognose auf lange Sicht nach einer Kortison-Behandlung ist begrenzt, und nur etwa jeder fünfte Patient ist nach einem Jahr beschwerdefrei.

 

Operative Behandlung

Wenn konservative Maßnahmen über einen längeren Zeitraum keine Verbesserung bringen, kann eine Operation in Betracht gezogen werden, um dauerhafte Schädigungen des Mittelarmnervens zu verhindern. Bei der Operation führe ich eine Neurolyse durch, bei der ich das einengende Gewebe entferne. Das kann die Entfernung von übermäßig gewachsenem Bindegewebe oder, falls eine Verdickung des Karpalbands vorliegt, ein einfacher Schnitt durch das Band sein. Die Operation kann offen, halboffen oder endoskopisch (minimalinvasiv) erfolgen.

 

Bei der endoskopischen Technik setze ich zwei Schnitte, einmal am Handgelenk und einmal an der Handinnenfläche. Durch den einen Schnitt führe ich das Endoskop (eine kleine Kamera) unter die Haut ein. Nun kann ich ganz genau ausmachen, wo sich das Karpalband befindet und dieses durch den anderen Schnitt hindurch durchtrennen. Vorteil dieser Methode ist es, dass es statt einem großen nur zwei sehr kleine Schnitte benötigt, wodurch nur eine minimale Narbe zurückbleibt.

 

Die offene Methode empfehle ich Patientinnen und Patienten, bei denen weitreichendere Erkrankungen der Sehnenscheiden oder anderer Weichteile vorliegen. Hier setze ich an der Innenseite des Handgelenks einen Schnitt und lege damit das Karpalband frei. Nun ist es mir möglich, dieses vorsichtig zu durchtrennen und anschließend die Wunde wieder zu vernähen. Die halb offene Operation verläuft wie die offene Methode, allerdings ist hier der Schnitt kleiner. Die OP führe ich ambulant unter lokaler Betäubung durch. Wenn es der Patient wünscht, kann sie auch unter Vollnarkose stattfinden.

 

Übungen beim Karpaltunnelsyndrom

Menschen mit Karpaltunnelsyndrom neigen dazu, ihr Handgelenk in einer festen Position zu halten, um schmerzhafte Bewegungen zu vermeiden. Das führt jedoch langfristig zu Muskelverspannungen und Verkürzungen, was die Schmerzen weiter verstärken kann. Gezielte Übungen sollen das Handgelenk dehnen und stärken, um seine Beweglichkeit zu fördern.

 

• Kräftigungsübung mit Stressball: Drücken Sie einen kleinen, weichen Ball zusammen und öffnen Sie dann Ihre Hand. Diese einfache Übung kann die Muskulatur im Handgelenk kräftigen und die Flexibilität verbessern.
• Dehnung des Beugemuskels des Handgelenks : Strecken Sie den betroffenen Arm nach vorne, während die Fingerspitzen zum Boden zeigen. Ziehen Sie mit der anderen Hand die Finger in Richtung Boden, um den Beugemuskel des Handgelenks zu dehnen.
• Gebetshaltung zur Dehnung : Führen Sie Ihre Handflächen vor der Brust zusammen, spreizen Sie dann die Finger auseinander und halten Sie die Dehnung etwa eine Minute lang. Diese Übung soll die Muskeln im Handgelenk dehnen und die Flexibilität fördern.
• Sehnengleitübung: Strecken Sie die Hand vor sich aus, beugen Sie die Fingergelenke und machen Sie eine Faust. Heben Sie die Finger von der Handfläche ab, um einen 90-Grad-Winkel in den Grundgelenken zu schaffen, und krümmen Sie dann die Fingerspitzen.
• Mediane Nervengleitübung am Handgelenk: Heben Sie die Faust vor sich, beugen Sie sie zu Ihnen und strecken Sie die Finger aus. Beugen Sie die flache Hand nach vorne, um eine Dehnung zu spüren.
• Mediane Nervengleitübung im Arm: Strecken Sie den Arm seitlich aus, beugen Sie den Ellenbogen und strecken Sie ihn dann um etwa 75 Prozent der maximalen Streckung.
• Mediane Nervengleitübung: Heben Sie die Hand vor sich, machen Sie eine Faust, öffnen Sie die Faust und beugen Sie die Handfläche nach hinten. Spreizen Sie den Daumen ab und drehen Sie die Hand zu sich, während Sie die Dehnung verstärken.

Sie können diese Übungen regelmäßig durchführen, um Ihre Beschwerden zu lindern und die Beweglichkeit Ihres Handgelenks zu erhalten.

 

Nachsorge Karpaltunnelsyndrom

Der Eingriff erfolgt immer ambulant und bedarf keiner Übernachtung in der Klinik. Bei örtlicher Betäubung oder Betäubung des gesamten Arms können sie nach kurzer Zeit nach Hause gehen, jedoch sollten Sie in diesem Zustand nicht selbst Autofahren und sich lieber von einer Bezugsperson nach Hause bringen lassen.

 

Direkt nach der Operation lege ich Ihnen einen festen Verband an, der die Hand stützt und vor übermäßiger Bewegung schützt. Schon einen Tag nach dem Eingriff sollten Sie mit vorsichtigen Fingerübungen beginnen, um einer Versteifung vorzubeugen. Unterstützung bietet hierbei auch eine Ergotherapie.

 

In den ersten zehn bis 14 Tagen sollte Sie Ihre Hand schonen. Nachdem ich die Fäden gezogen habe, können Sie allmählich damit anfangen, Ihre Hand zu belasten. Jedoch sollten intensive Belastungen erst nach sechs bis acht Wochen wieder erfolgen.

 

Mit sportlichen Aktivitäten wie Joggen können Sie etwa zwei bis drei Wochen nach der Operation wieder beginnen. Vermeiden Sie Radfahren, Schwimmen sowie Sauna, Dampfbad und Solarium für sechs Wochen nach dem Eingriff. Auch der Konsum von Alkohol und Nikotin sind in den ersten Wochen für die Heilung eher hinderlich. Bitte verzichten Sie auf den Konsum dieser Substanzen.

 

Damit Ihre Narbe schon abheilt und idealerweise später nur noch kaum sichtbar ist, sollten Sie auf eine gute Narbenpflege setzen. Wie Sie dabei am besten vorgehen, besprechen wir bereits vor der Operation und auch nach dem Eingriff stehe ich Ihnen beratend zur Seite.

 

Zum Schluss möchte ich Sie noch darum bitten, zu den regelmäßigen Nachsorgeuntersuchungen zu erscheinen, damit ich den Heilungsprozess begutachten und im Notfall schnell eingreifen kann. Sollten Sie das Gefühl haben, dass etwas nicht nach Plan verläuft, dann dürfen Sie mich natürlich jederzeit kontaktieren.

 

Komplikationen (allgemein/speziell) Karpaltunnelsyndrom

Obwohl die Operation des Karpaltunnelsyndroms als vergleichsweise kurzer Eingriff gilt, sind wie immer gewisse Risiken und Komplikationen nicht gänzlich auszuschließen. Unmittelbar nach der Operation können leichte Schwellungen, Rötungen und Blutergüsse auftreten, die in der Regel wieder von selbst abklingen und keine ernsthafte Besorgnis darstellen. In sehr seltenen Fällen kann vorübergehende Taubheit auftreten, die auf Nervenschäden zurückzuführen ist. Auch Knochenentkalkung und Schwellungen von Weichteilen sind mögliche, wenn auch seltene, Komplikationen.

Erfolgsaussichten bei einer Operation eines Karpaltunnelsyndroms

Die Erfolgsaussichten einer Karpaltunneloperation sind äußerst vielversprechend, wobei rund 90 Prozent der Patienten eine unmittelbare Linderung ihrer Beschwerden erfahren. Das Risiko einer erneuten Nervenkompression ist äußerst gering. Vergleichende Studien belegen die Überlegenheit der operativen Behandlung im Vergleich zu konservativen Therapieansätzen. Die langfristige Prognose nach der Operation ist in der Regel sehr positiv, und mehr als 90 Prozent der Patienten bleiben langfristig beschwerdefrei.

 

Nach dem Eingriff sollten Sie bereits unmittelbar eine spürbare Verbesserung erfahren, wobei Schmerzen und unangenehme Symptome in vielen Fällen vollständig verschwinden. Sollte das nicht sofort der Fall sein, besteht kein Grund zur Sorge, da der beeinträchtigte Mittelnerv oft einige Wochen benötigt, um sich zu regenerieren.

 

In fortgeschrittenen Stadien des Karpaltunnelsyndroms besteht zwar das Risiko, dass die Hand nicht vollständig wiederhergestellt werden kann. Das bedeutet, dass zwar die Schmerzen nachlassen, aber Taubheitsgefühle oder bereits aufgetretener Muskelschwund möglicherweise nicht mehr vollständig rückgängig gemacht werden können.

 

Kosten einer Behandlung des Karpaltunnelsyndroms

Die Kosten für die Behandlung des Karpaltunnelsyndroms belaufen sich auf mindestens 2500€. Als Privatarzt habe ich keinen Vertrag mit einer Krankenkasse, daher muss die Behandlung über eine Zusatzversicherung verrechnet werden oder nach Aufwand privat gezahlt werden. Für detaillierte Informationen zu den Kosten für spezifische Behandlungen stehe ich Ihnen gerne während eines persönlichen Beratungsgesprächs zur Verfügung.

Allerdings ist die Behandlung des KTS medizinisch notwendig, insbesondere wenn die Betroffenen unter starken Schmerzen leiden und ihre täglichen Aktivitäten beeinträchtigt sind. In einigen Fällen kann die Hand durch das Syndrom so stark eingeschränkt sein, dass bestimmte Aktivitäten nicht mehr möglich sind. Falls Sie sich weitere Behandlungen über die Standardbehandlung des Karpaltunnelsyndroms wünschen, wie zum Beispiel das Lasern der Narbe, fallen zusätzliche Kosten an, die möglicherweise nicht von Ihrem Krankenversicherer übernommen werden. Sie müssen in diesem Fall die zusätzlichen Kosten selbst tragen. Bei einem persönlichen Gespräch in meiner Ordination haben Sie die Möglichkeit, weitere Details zu den Kosten und der gesamten Behandlung zu erhalten.

 

Es besteht die Möglichkeit, weitere Details bei einem Beratungsgespräch zu besprechen. Ich freue mich bereits auf ein persönliches Kennenlernen bei mir in der Ordination.

 

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